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Qualité et Sécurité des Soins
 

Pour répondre à ses missions et aux attentes des usagers, le Centre Hospitalier de Montauban développe depuis plusieurs années sa démarche globale et coordonnée d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins au service des patients.

La politique qualité, risques et évaluation des pratiques professionnelles est inscrite dans le projet d’établissement et des axes prioritaires sont définis et mis en œuvre annuellement.

Cette rubrique comporte des informations sur les thématiques suivantes :

Organisation de la démarche qualité et sécurité de soins
au CH de Montauban

La démarche qualité et sécurité des soins du Centre Hospitalier de Montauban fait l’objet d’une organisation qui s’articule autour :

  • D’une direction transversale regroupant notamment les compétences dans le domaine de la qualité, de la gestion des risques, de la relation avec les usagers et la gestion des plaintes.

  • Des structures pluridisciplinaires :

    • Structure de pilotage : comité de coordination qualité, gestion des risques et EPP dont les missions et le fonctionnement sont formalisés.

    • Structures opérationnelles :
      . Staff qualité et sécurité des soins hebdomadaire auquel assistent les agents de la direction transversale, le médecin coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins ainsi que le cadre de santé qui l’assiste.

    • Groupe de coordination de la gestion des risques (GCRIS), chargé de traiter les évènements indésirables signalés par
      les professionnels de l’établissement.

  • D’un pilotage médical et paramédical dans le cadre de la mise en place d’une structuration par processus de la démarche qualité/sécurité de soins.

  • D’un relais au niveau des pôles d’activité : un référent qualité / risques et EPP médical et non médical existe dans chaque pôle.

Par ailleurs, l’établissement a développé une organisation spécifique
sur certains domaines avec la mise en place de comité(s) et / ou de groupe(s) spécialisé(s) : sous-commission EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles), CLUD (Comité de lutte contre la douleur), cellule de radioprotection cellule d’identito-vigilance,...

Coordonnées de la Direction des soins, de la Qualité et Gestion
des risques :

Téléphone : 05 63 92 80 34
Télécopie : 05 63 92 80 75



Indicateurs Qualité et Sécurité des soins
Le Centre Hospitalier de Montauban vous informe de ses résultats chiffrés concernant la qualité et la sécurité des soins publiés en décembre 2019 sur le site du Ministère.

PREVENTION DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS

Campagne 2019 – Données 2018

Source : QUALHAS

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Hygiène des mains Indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques Cet indicateur est un marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l'hygiène des mains par la technique de frictions hydro-alcoolique. MCO
SSR
HAD
65/100
C

Hygiène des mains Indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques en santé mentale Cet indicateur est un marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l'hygiène des mains par la technique de frictions hydro-alcoolique en santé mentale PSY
39/100
C

A
B
C
NR
NC

NR : Non Répondant
NC
: Non Concerné (pas d’activité) / Non Concerné (non comparable)
Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins dépendent d’une logique de secteur (source: QUALHAS).


QUALITE DES PRISES EN CHARGE CLINIQUES

Campagne 2019 – Données 2018

Source : QUALHAS

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Évaluation de la douleur

Evaluation et prise en charge de la douleur en Médecine Chirurgie Obstétrique

Cet indicateur mesure la mise en œuvre de l’évaluation de la douleur avec une échelle et d’une stratégie de prise en charge

MCO

92/100

A

Évaluation de la douleur

Evaluation et prise en charge de la douleur en Soins de suite et de réadaptation

Cet indicateur mesure la mise en œuvre de l’évaluation de la douleur avec une échelle et d’une stratégie de prise en charge

SSR

95/100

A

Suivi du poids
Dépistage des troubles nutritionnels Cet indicateur mesure la mise en œuvre de l’évaluation du dépistage des troubles nutritionnels chez le patient adulte HAD 97/100 A
Evaluation du risque d’escarre Evaluation du risque d’escarre Cet indicateur mesure l’évaluation du risque d'escarre dans le dossier du patient adulte HAD 100/100 A

A
B
C
NR
NV
NC

NR : Non Répondant
NV : Non Validé
NC : Non Concerné (pas d’activité) / Non Concerné (non comparable)

La lettre et la couleur expriment le positionnement de l’établissement par rapport à l’objectif national fixé à 80%.
Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins dépendent d’une logique de secteur (source : QUALHAS).

 

QUALITE DE LA COORDINATION DES PRISES EN CHARGE

Campagne 2019 – Données 2018

Source : QUALHAS

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Qualité de la lettre de liaison à la sortie

Lettre de liaison à la sortie

Cet indicateur évalue la qualité de la lettre de liaison à la sortie

MCO

33/100

C

Qualité de la lettre de liaison à la sortie

Lettre de liaison à la sortie après une chirurgie ambulatoire

Cet indicateur évalue la qualité de la lettre de liaison à la sortie

MCO

78/100

B

Qualité de la lettre de liaison à la sortie

Lettre de liaison à la sortie

Cet indicateur évalue la qualité de la lettre de liaison à la sortie

SSR

81/100

B

Coordination de la prise en charge

Coordination de la prise en charge

Cet indicateur évalue la coordination de la prise en charge

HAD

76/100

B

Tenue du dossier patient

Qualité du dossier patient en hospitalisation à domicile

Cet indicateur évalue la qualité du dossier patient

HAD

90/100

A

Projet de soins et de vie

Projet de soins et de vie

Cet indicateur évalue l’existence dans le dossier du patient d’un projet de soins, projet de vie comportant les éléments nécessaires à une rééducation coordonnée avec la participation du patient

SSR

97/100

A


A
B
C
NR
NV
NC

NR : Non Répondant
NV
: Non validé
NC
: Non Concerné (pas d’activité) / Non Concerné (non comparable)


La lettre et la couleur expriment le positionnement de l’établissement par rapport à l’objectif national fixé à 80%.
Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins dépendent d’une logique de secteur (source : QUALHAS).


QUALITE DES PRISES EN CHARGE CLINIQUES

Campagne 2020 – Données 2019

Source :PMSI

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Complications veineuses après la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou

Caillots de sang dans les veines (thrombose) ou les poumons (embolie) après pose de prothèse totale de hanche ou de genou

Cet indicateur mesure la survenue de caillots de sang dans les veines ou les poumons après une prothèse totale de hanche ou de genou dans l’établissement, en tenant compte des caractéristiques des patients opérés.

MCO

Résultat similaire ou potentiellement meilleur que prévu

 


Source :PMSI

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Complications veineuses après la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou

Caillots de sang dans les veines (thrombose) ou les poumons (embolie) après pose de prothèse totale de hanche ou de genou

Cet indicateur mesure la survenue d’une infection du site opératoire après la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou dans l’établissement, en tenant compte des caractéristiques des patients opérés.

MCO

Résultat similaire ou potentiellement meilleur que prévu

 


 
 
NC

NC : Non Concerné (pas d’activité) / Non Concerné (non comparable)

Signification des couleurs :
Vert clair : Résultat similaire ou potentiellement meilleur que prévu.
Orange : Résultat moins bon que prévu.

 

QUALITE DES PRISES EN CHARGE PERCUE PAR LES PATIENTS
SATISFACTION ET EXPERIENCE
DES PATIENTS HOSPITALISES (e-Satis)

Données 2020

Source : e-Satis

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Note globale de satisfaction des patients hospitalisés

Note globale des patients en hospitalisation +48h MCO

Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients hospitalisés plus de 48h en Médecine, Chirurgie ou Obstétrique et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis

MCO

71.1/100

 


-          
+


Résultats des 6 composantes de la mesure de la satisfaction
et de l’expérience des patients en hospitalisation +48h MCO

Source : e-Satis

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Accueil

Accueil

Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant l’accueil des patients hospitalisés plus de 48h en Médecine, Chirurgie ou Obstétrique et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis

MCO

63.94/100

-

Prise en charge par les médecins / chirurgiens

Prise en charge par les médecins / chirurgiens

Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant la prise en charge par les médecins/chirurgiens pour les patients hospitalisés plus de 48h en Médecine, Chirurgie ou Obstétrique et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis

MCO

80.96/100

-

Prise en charge par les infirmiers/aides-soignants

Prise en charge par les infirmiers/aides-soignants

Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant la prise en charge par les infirmier(e)s / aide-soignant(e)s pour les patients hospitalisés plus de 48h en Médecine, Chirurgie ou Obstétrique et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis

MCO

81.58/100

-

Repas Repas Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant les repas pour les patients hospitalisés plus de 48h en Médecine, Chirurgie ou Obstétrique et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis MCO 54.61/100 -
Chambre Chambre Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant la qualité de l’hébergement pour les patients hospitalisés plus de 48h en Médecine, Chirurgie ou Obstétrique et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis MCO 67.61/100 -
Organisation de la sortie Organisation de la sortie Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant l’organisation de la sortie pour les patients hospitalisés plus de 48h en Médecine, Chirurgie ou Obstétrique et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis MCO 65.72/100 -

 

QUALITE DES PRISES EN CHARGE PERCUE PAR LES PATIENTS
SATISFACTION ET EXPERIENCE
DES PATIENTS HOSPITALISES (e-Satis)

Données 2020

Source : e-Satis

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Note globale de satisfaction des patients admis en chirurgie ambulatoire

Note globale des patients admis pour une chirurgie ambulatoire

Note globale des patients admis pour une chirurgie ambulatoire

MCO

81.26/100

 


-          
+


Résultats des 5 composantes de la mesure de la satisfaction
et de l’expérience des patients en Chirurgie Ambulatoire

Source : e-Satis

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Avant hospitalisation

Avant hospitalisation

Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant l’organisation avant l’hospitalisation pour une chirurgie ambulatoire des patients hospitalisés et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis

MCO

81.7/100

-

Accueil le jour de la chirurgie

Accueil le jour de la chirurgie

Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant l’accueil pour une chirurgie ambulatoire des patients hospitalisés et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis

MCO

84.09/100

-

Prise en charge

Prise en charge

Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant la prise en charge par l’équipe soignante des patients hospitalisés pour une chirurgie ambulatoire et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis

MCO

86.29/100

-

Repas Repas Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant les repas pour les patients hospitalisés plus de 48h en Médecine, Chirurgie ou Obstétrique et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis MCO 54.61/100 -
Chambre, repas et collation Chambre, repas et collation Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant la chambre et la collation pour la prise en charge pour les patients hospitalisés pour une chirurgie ambulatoire et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis MCO 75.17/100 -
Organisation de la sortie et retour au domicile Organisation de la sortie et retour au domicile Cet indicateur mesure la satisfaction et l’expérience des patients concernant l’organisation de la sortie et le retour à domicile pour les patients hospitalisés pour une chirurgie ambulatoire et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis MCO 77.78/100 -




Pour en savoir plus vous pouvez consulter le site suivant :



Procédure de certification HAS de l'établissement

La dernière visite de certification HAS de l’établissement a eu lieu en mars 2017 en présence de 5 experts visiteurs.

Cette démarche d’évaluation externe est obligatoire pour tous les établissements de santé en France et elle concerne l’ensemble des secteurs d’activités de l’établissement.

Vous pouvez consulter les résultats de cette démarche sur le site internet de la HAS (https://www.has-sante.fr)


Autres démarches d’évaluation externes

  • Certification ISO 9001 des activités de matériovigilance
    Les activités de matériovigilance sont certifiées ISO 9001 depuis juillet 2004.
    Ont été observées les activités suivantes :
    - Traitement des incidents ou risques d'incidents déclarés,
    - Sensibilisation du personnel,
    - Veille, enregistrement et affectation des textes,
    - Application des textes de matériovigilance.

    Tous les ans, un audit de suivi est organisé par l’AFNOR pour vérifier que l’établissement répond aux exigences énoncées par la norme ISO
    à travers la réalisation des activités citées ci-dessus.

  • Evaluation externe des structures médico-sociales
    Le Centre Hospitalier de Montauban dispose de structures relevant
    du secteur médico-social et à ce titre les deux EHPAD
    (Etablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) et le CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement, de Prévention
    en Addictologie) sont soumis à l’obligation de réaliser une démarche d’évaluation interne et externe des activités et prestations comme
    le prévoit la réglementation.

    Chacune de ces structures a mis en place une démarche
    d’amélioration continue de la qualité et de sécurité des soins.
    Les évaluations internes et externes ont été réalisées et ont donné
    lieu à la rédaction de rapports adressés aux tutelles.

Evaluation de la Satisfaction des patients.

Le thème de l'évaluation de la satisfaction des patients et des usagers
est une priorité inscrite dans la politique d’amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins de l'établissement.

Au Centre Hospitalier de Montauban, plusieurs outils d'évaluation sont en place pour permettre le recueil de la satisfaction des patients et usagers :

  • Le questionnaire de sortie, annexé au livret d’accueil,
    il est remis au patient hospitalisé. Il permet d'évaluer la satisfaction
    du patient sur chacune des étapes de son séjour dans notre établissement. Il intègre aussi des items portant sur l'évaluation de l'information et sur le respect de la confidentialité.

  • Des questionnaires spécifiques pour recueillir la satisfaction des patients accueillis ont été développés pour les prises en charge suivantes : chirurgie ambulatoire, urgences, EHPAD, Oncologie, HAD (hospitalisation à domicile), CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie), unité chargée
    de la mise en œuvre de programme d’éducation thérapeutique, consultations de chirurgie orthopédique, ….

Par ailleurs, l’établissement réalise périodiquement des enquêtes sur des thématiques transversales ou au niveau de certaines unités (prise en charge
de la douleur, prestations restauration, prestations proposées
par le laboratoire de biologie médicale, …).

Pour finir et afin d’améliorer la qualité des services et des soins offerts aux patients, notre établissement participe à la démarche nationale de mesure
de la satisfaction des patients hospitalisés (e-Satis).

Dans le cadre de cette enquête, les patients pris en charge sur le secteur
MCO (médecine chirurgie et obstétrique) et en chirurgie ambulatoire,
sont invités, par mail, à donner leur point de vue sur la qualité de leur prise
en charge via un questionnaire en ligne totalement anonyme.


L'Hôpital en travaux

Schéma de Mise en Sécurité Incendie du BMC

Travaux d’amélioration des locaux du bloc opératoire,

Construction d’un bâtiment pour l’accueil d’un nouvel IRM

Travaux relatifs au projet médical : création d’une unité de Maladies Infectieuses Rhumatologie (MIR), restructuration du SSR, restructuration AGEO (Addictologie/Gastro/Onco), extension du CSG à 25lits, création d’une Unité de Médecine Ambulatoire (UMA), aménagement d’un plateau de consultation AGEO/CSG.

Adaptation d’une salle pour recevoir un nouveau scanner

Remplacement du groupe froid de la blanchisserie.

 


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