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Qualité et Sécurité des Soins
 

Pour répondre à ses missions et aux attentes des usagers, le Centre Hospitalier de Montauban développe depuis plusieurs années sa démarche globale et coordonnée d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins au service des patients.

La politique qualité, risques et évaluation des pratiques professionnelles est inscrite dans le projet d’établissement et des axes prioritaires sont définis et mis en œuvre annuellement.

Cette rubrique comporte des informations sur les thématiques suivantes :

Organisation de la démarche qualité et sécurité de soins
au CH de Montauban.


La Direction des soins, de la Qualité et Gestion des risques regroupe notamment la qualité - gestion des risques, la relation avec les usagers et la gestion des plaintes. La démarche qualité et sécurité de soins est structurée de la façon suivante :



Coordonnées de la Direction des soins, de la Qualité et Gestion des risques :

Téléphone : 05 63 92 80 34
Télécopie : 05 63 92 80 75

Indicateurs Qualité et Sécurité des soins.
Le Centre Hospitalier de Montauban vous informe de ses résultats chiffrés concernant la qualité et la sécurité des soins publiés en novembre 2015 sur le site du Ministère.

LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
ANNÉE 2015

Source : BilanLin

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Hygiène des mains Indicateur de consommation de produits hydro alcooliques (ICSHA.2) Cet indicateur est un marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l'hygiène des mains  
91/100
A
Bon usage des antibiotiques Indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB.2) Cet indicateur reflète le niveau d'engagement de l'établissement de santé dans une démarche visant à optimiser l'efficacité des traitements antibiotiques  
65/100
C
Maîtrise des bactéries multi-résistantes Indicateur composite de maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes (ICA-BMR) Cet indicateur évalue l’organisation pour la maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes, les moyens mobilisés et les actions mise en œuvre par l’établissement  
100/100
A
Analyse des épisodes d’infections nosocomiales à Staphylococcus aureus multirésistant (BN-SARM) –indicateur Bactériémie nosocomiale à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
(BN-SARM) - indicateur complémentaire
Cet indicateur évalue la proportion de bactériémies à Staphylococcus aureus acquise dans l’établissement  
29%
-

Analyse des épisodes d’infections nosocomiales à Staphylococcus aureus multirésistant (BN-SARM) –indicateur principal

Bactériémie nosocomiale à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
(BN-SARM) - indicateur principal

Cet indicateur évalue la proportion de bactériémies à Staphylococcus aureus acquise dans l’établissement considérées comme potentiellement évitables ayant fait l’objet d’une analyse des causes

 

100%

A


ANNÉE 2014

Source : BilanLin

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Prévention des infections nosocomiales

Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN.2)

Cet indicateur évalue l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans l'établissement, les moyens mobilisés et les actions mises en œuvre

 

96/100

A

Risque infectieux opératoire

Indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire (ICA-LISO)

Cet indicateur évalue l'organisation pour la prévention des infections du site opératoire en chirurgie ou en obstétrique, les moyens mobilisés et les actions mises en œuvre par l'établissement

 

83/100

B


A
B
C
D
E
NR
DI
NA
NC

NR : Non Répondant, NA : Non Applicable, NC : Non Concerné

 
Les indicateurs du TBIN ne dépendent pas d’une logique de secteur, contrairement aux indicateurs de qualité et de sécurité des soins (source : QUALHAS)

La lettre indique la classe de performance de l’établissement. Les meilleurs résultats sont en vert et les moins bons en orange.

* La qualité des données a été contrôlée par l’agence régionale de santé dont dépend l’établissement.

 

INDICATEURS TRANSVERSAUX
DE QUALITE ET DE SECURITE DES SOINS
ANNÉE 2015

Source : QUALHAS

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Qualité du dossier patient*

Tenue du dossier patient

Cet indicateur évalue la qualité du dossier du patient hospitalisé

MCO

77/100*

B

SSR

95/100

A

PSY

79/100*

B

HAD

83/100

A

 

Document de sortie*

Document de sortie

Cet indicateur, présenté sous forme de taux, évalue la qualité du document de sortie produit le jour de la sortie du patient

MCO

36/100*

C

 

Courrier de fin d'hospitalisation*

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation

Cet indicateur évalue la qualité du courrier de fin d’hospitalisation et son délai d’envoi

SSR

95/100*

A

PSY

51/100*

C

HDA

95/100*

A

 

Evaluation de la douleur*

Traçabilité de l’évaluation de la douleur

Cet indicateur mesure la traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le dossier

MCO

84/100*

B

SSR

98/100*

A

HAD

87/100*

B

 

Suivi du poids*

Dépistage des troubles nutritionnels

Cet indicateur évalue le dépistage des troubles nutritionnels chez le patient adulte

MCO

84/100*

B

SSR

68/100*

C

PSY

59/100*

C

HAD

79/100*

C

 

Qualité du dossier anesthésique*

Tenue du dossier anesthésique

Cet indicateur évalue la qualité du dossier anesthésique

MCO

89/100*

A

 

Traçabilité de l'évaluation de la douleur post-opératoire*

Traçabilité de l'évaluation de la douleur post-opératoire avec une échelle en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)

Cet indicateur, présenté sous la forme d’un taux, évalue la traçabilité dans le dossier anesthésique de l’évaluation de la douleur post-opératoire avec une échelle sur la feuille de surveillance du patient en SSPI (à l’entrée et à la sortie)

MCO

86/100*

B

 

Evaluation du risque d’escarre*

Traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre

Cet indicateur mesure la traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre dans le dossier du patient adulte

HAD

100/100*

A

 

Décision médicale en équipe en cas de cancer*

Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie

Cet indicateur évalue si une proposition de traitement a été émise par au moins trois médecins de spécialités différentes lors de la prise en charge initiale d’un patient atteint de cancer

MCO

98/100*

A


A
B
C
NR
NV
NC

NR : Non Répondant
NV
: Non validé
NC
: Non Concerné (pas d’activité) / Non Concerné (non comparable)


La lettre et la couleur expriment le positionnement de l’établissement
par rapport à l’objectif national fixé à 80%.

Les indicateurs de qualité et sécurité des soins dépendent d’une logique
de secteur (source : QUALHAS).

* La qualité des données a été contrôlée par l’agence régionale de santé dont dépend l’établissement.

(1) IPAQSS : Indicateur Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins


SATISFACTION DES PATIENTS HOSPITALISES (E-SATIS)
ANNÉE 2015

Source : e-Satis

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Note de satisfaction globale des patients

Note de satisfaction globale des patients en hospitalisation +48h MCO

Cet indicateur mesure la satisfaction globale des patients hospitalisés plus de 48h en Médecine, Chirurgie ou Obstétrique et ayant participé à l’enquête nationale e-Satis

 

DI

 


 
 
 
 
NR
DI
NC

NR : Non Répondant
DI
: Données Insuffisantes
NC
: Non Concerné

 

INDICATEURS DE QUALITÉ ET DE SÉCURITÉ DES SOINS DE SPECIALITÉ

« Prise en charge initiale de l’accident vasculaire cérébral »
Année 2014

Source : QUALHAS

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Début des symptômes de l'accident vasculaire cérébral

Date et heure de survenue des symptômes lors de la prise en charge initiale de l’accident vasculaire cérébral

Cet indicateur évalue si la date et l’heure de début des symptômes ont été notées dans le dossier du patient hospitalisé pour un infarctus cérébral

MCO

90/100

A

Evaluation du besoin de rééducation dans le cadre de l’accident vasculaire cérébral Evaluation par un professionnel de la rééducation lors de la prise en charge initiale de l’accident vasculaire cérébral Cet indicateur mesure si l'évaluation par un professionnel de la rééducation (médecin de médecine physique et de réadaptation, kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute) a été notée dans le dossier du patient hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral
MCO
88/100
B

Qualité du dossier patient dans le cadre de l'accident vasculaire cérébral

Tenue du dossier patient dans le cadre de la prise en charge initiale de l’accident vasculaire cérébral

Cet indicateur évalue la qualité du dossier du patient hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral

MCO

76/100

C

Pour la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral, l’établissement dispose d’une unité neuro-vasculaire et de matériel d’imagerie médicale adapté (scanner et IRM)


« Prévention et prise en charge initiale de l’hémorragie du postpartum immédiat » - Année 2014

Source : QUALHAS

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Prévention de l'hémorragie après un accouchement

Prévention de l’hémorragie lors de la délivrance après un accouchement

Cet indicateur évalue si la modalité de la délivrance, la réalisation d’une injection prophylactique d’ocytocine et le contrôle de l’état du placenta ont été notés dans le dossier de la patiente

MCO

88/100

B

Surveillance clinique après un accouchement

Surveillance clinique minimale en salle de naissance après un accouchement

Cet indicateur mesure si l'évaluation par un professionnel de la rééducation (médecin de médecine physique et de réadaptation, kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute) a été notée dans le dossier du patient hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral

MCO

52/100

C

Prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum immédiat

Prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum immédiat

Cet indicateur évalue si l’heure du diagnostic, le volume de sang perdu et la réalisation d’au moins un geste endo-utérin sont notés dans le dossier de la patiente

MCO

94/100

B




« Prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde »
Année 2014

Source : QUALHAS

Mots clés

Intitulé

Description

Secteur

Résultat

Prescriptions médicamenteuses après un infarctus du myocarde

Prescriptions médicamenteuses appropriées après un infarctus du myocarde

Cet indicateur évalue la prescription de l’ensemble des traitements nécessaires en l’absence de contre-indication à la sortie de l’établissement de santé pour un patient hospitalisé pour un infarctus du myocarde

MCO

NC*

NC

Hygiène de vie après un infarctus du myocarde

Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après infarctus du myocarde

Cet indicateur évalue la sensibilisation du patient aux règles hygiéno-diététiques au cours ou à l’issue du séjour hospitalier après un infarctus du myocarde

MCO

NC*

NC


A
B
C
NR
NV
NC

NR : Non Répondant,
NV
: Non validé,
NC
: Non Concerné (pas d’activité) / Non Concerné (non comparable)


La lettre et la couleur expriment le positionnement de l’établissement par rapport à l’objectif national fixé à 80%.

Les indicateurs de qualité et sécurité des soins dépendent d’une logique de secteur (source : QUALHAS).

* La qualité des données a été contrôlée par l’agence régionale de santé dont dépend l’établissement.




Pour en savoir plus vous pouvez consulter le site suivant :



Procédure de certification HAS de l'établissement.

Dans le cadre de sa procédure de certification, l’établissement a accueilli en juin 2012, des experts visiteurs de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Le rapport de certification HAS d’octobre 2012 fait apparaitre des résultats homogènes sur les différentes thématiques avec au moins 80% de conformité.

Les libellés en rouge sont supérieurs à 90% et représentent des points forts .
A titre d’exemples, parmi les points forts, les thématiques concernées sont la prise en charge des urgences et des soins non programmés, le fonctionnement des secteurs d’activités interventionnelles (bloc opératoire / endoscopie), les activités de soins de suite et de réadaptation, la gestion des risques, la gestion des plaintes et l’évaluation de la satisfaction patient.

Cette visite a confirmé les aspects positifs de la prise en charge des patients au sein de l’hôpital, et démontré l’investissement important des professionnels pour améliorer la satisfaction des usagers du service public hospitalier.

La HAS a prononcé une certification avec réserve en octobre 2012 sur la gestion du dossier patient en psychiatrie.

En mai 2014 et suite à l’envoi d’un dossier de suivi, l’établissement a reçu l’Additif au rapport de Certification HAS qui précise que :

La Haute Autorité de Santé a levé la décision de « certification avec réserve » sur :

  • le bon usage des antibiotiques,
  • la gestion du dossier patient en santé mentale.

Une certification avec recommandation(s) est prononcée par l’HAS et l’établissement doit poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :

  • Information du patient en cas de dommage lié aux soins (Court Séjour/SSR/Santé mentale/HAD/SLD);
  • Gestion du dossier du patient (Court Séjour et Santé mentale);
  • Prise en charge médicamenteuse du patient (Court Séjour et HAD).
Vous pouvez consulter le Rapport de certification HAS (octobre 2012)
et l’additif à ce rapport (mai 2014.



Autres procédures de certification.
  • Certification ISO 9001 version 2008 des activités
    de matériovigilance.

Evaluation de la Satisfaction des patients.

Le thème de l'évaluation de la satisfaction des patients et des usagers est une priorité inscrite dans le projet qualité, risques et EPP de l'établissement. Chaque année, des axes de travail sur ce thème sont développés.

Au Centre Hospitalier de Montauban, plusieurs outils d'évaluation sont en place pour permettre le recueil de la satisfaction des patients et usagers :

  • Le questionnaire de sortie, annexé au livret d’accueil, il est remis au patient hospitalisé. Il permet d'évaluer la satisfaction du patient sur chacune des étapes de son séjour dans notre établissement. Il intègre aussi des items portant sur l'évaluation de l'information et sur le respect de la confidentialité.

  • Des questionnaires spécifiques à certaines unités.
    • Pour évaluer la qualité de prise en charge des patients accueillis en chirurgie ambulatoire, l'établissement a mis en place depuis 1 an un questionnaire spécifique et adapté.
    • Deux fois par an, un questionnaire spécifique aux urgences est adressé à une centaine de patients ayant été accueillis dans ce service. Des questions sur les conditions d'accueil et de prise en charge y sont intégrées ainsi qu'une évaluation du respect de l'intimité et de la confidentialité.
    • Un questionnaire de satisfaction spécifique aux patients venus pour un examen ou une consultation sur l'hôpital de Montauban.Ce dernier est envoyé deux fois par an au domicile de 250 patients venus pour un examen ou une consultation.
    • Un questionnaire de satisfaction spécifique a été élaboré pour les résidents des EHPAD (Cours Foucault et USHPA) et les patients hospitalisés en Unité de Soins de Longue Durée au Centre Hospitalier de Montauban.

Vous retrouverez ci-joint prochainement un document présentant les résultats des enquêtes de satisfaction.

Le Développement Professionnel Continu (Evaluation des Pratiques Professionnelles et Formation Médicale continue)

La sous-commission de la CME chargée du Développement Professionnel Continu (DPC) est une instance opérationnelle chargée de mettre en œuvre et d'évaluer la politique d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et de formation médicale continue de l'établissement (FMC).

Cette sous-commission a été mise en place sur le CH de Montauban en juin 2008 et se compose des personnes suivantes :

  • Le président de la CME,
  • Le vice-président de la CME,
  • Le coordonnateur des risques associés aux soins également président de la sous-commission chargé du développement professionnel continu nommé par la CME,
  • Les référents médicaux qualité, risques et EPP nommés par pôles.


L'Hôpital en travaux

Schéma de Mise en Sécurité Incendie du BMC

Travaux d’amélioration des locaux du bloc opératoire,

Construction d’un bâtiment pour l’accueil d’un nouvel IRM

Travaux relatifs au projet médical : création d’une unité de Maladies Infectieuses Rhumatologie (MIR), restructuration du SSR, restructuration AGEO (Addictologie/Gastro/Onco), extension du CSG à 25lits, création d’une Unité de Médecine Ambulatoire (UMA), aménagement d’un plateau de consultation AGEO/CSG.

Adaptation d’une salle pour recevoir un nouveau scanner

Remplacement du groupe froid de la blanchisserie.

 


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